logo Helse Vest

Regional plan for habilitering og rehabilitering

Område 1: Styrke samarbeidet med kommunane gjennom betre implementering av koordinator-ordninga i sjukehusa

Koordinatorordninga er eit viktig verktøy for samhandling som skal sikre at pasientane får samordna tenester mens dei er på sjukehuset og ved overgangen til heimkommunen.

Ordninga følgjer av spesialisthelsetenestelova §2-5 a:

"For pasientar med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tenester, skal det oppnemnast ein koordinator. Koordinatoren skal sørgje for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tenestetilbodet i samband med institusjonsopphaldet og overfor andre tenesteytarar, samt sikre framdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinatoren skal vere helsepersonell".

Til tross for langvarig og systematisk arbeid (lovpålagt sida 2012) er ordninga framleis ikkje tilstrekkeleg implementert i helseføretak på avdelingsnivå:

  • Ikkje tilstrekkeleg overordna prioritering

  • Manglande etterleving av vedtekne prosedyrar og retningslinjer

  • Varierande avdelingsvise retningslinjer

  • Varierande rutine til å identifisere pasientar med behov for koordinator

  • Ikkje tilstrekkeleg koordinering på tvers av avdelingar/klinikkar

  • Avgrensa tilrettelegging for utøving av koordinatorrolla

Konkrete mål

  • Det blir lagt til rette for utføring av koordinatorrolla i organiseringa av tenestene i alle avdelingar, m.a. sett av dedikerte roller som koordinator

  • Det ligg føre og blir implementert rutinar som sikrar samarbeid internt og på tvers av avdelingar og klinikkar

  • Det blir gitt systematisk informasjon/opplæring om koordinatorrollen på fleire nivå

  • Det er innført obligatorisk bruk av e-læringskurs om koordinator

  • Regionale retningslinjer for koordinator er tatt i bruk

  • Styrking av samarbeidet med kommunane gjennom å innarbeide den lovpålagte koordinatorrolla ved utvikling av tenestemodellar på tvers, og ved revisjon av samarbeidsavtalene mellom kommunar og helseføretak

Tiltak for å nå mål

Helse Vest initierer eit regionalt forbetringsprosjekt som m.a.

  • Identifiserer kvifor ordninga ikkje fungerer per i dag t.d. gjennom simulering, arbeidsprosess-kartlegging

  • Vurderer læringspunkt frå innføring av kreftkoordinator, t.d. dedikerte roller, ansvar, ressursar og leiarforankring

  • Er godt forankra i HF-a: i føretaksleiinga, habiliterings- og rehabiliteringseiningane, samhandlingseiningar og koordinerande einingar

  • Involverer kommunar og er forankra i helsefellesskapa

  • Involverer brukarar – pasientfokus

Indikatorar på måloppnåing

  • Tal for registrerte koordinatorar oppretta i avdelingane (eksisterande rapport 2003820 Rolle overfor pasient)

  • Del pasientar som har fått koordinator

  • Pasienterfaringar: undersøking om opplevd koordinerte tenester (til vurdering)

  • Leiar- og medarbeidarerfaringar: undersøking om opplevde endringar i koordinering av tenester ved implementert koordinator i sjukehus (til vurdering)

 

Ditt liv, din plan - Til deg som kan ha behov for langvarige og koordinerte tjenester

Lenke til Helsedirektoratets brosjyre om kva ein individuell plan er og korleis du kan få ein.

Helsedirektoratet - Ditt liv, din plan
Teknisk tegning
Sist oppdatert 05.04.2024