logo Helse Vest

Assistert befruktning eiga erklæring, kvinne

Dette skjemaet skal fyllast ut før timen, og skjemaet blir lagra i journalen din.

Dersom du har brukar med full tilgang til tenestene på Helsenorge, vil du få tilsendt skjemaoppgåve på Helsenorge og kan sende skjemaet inn digitalt. 

Les meir om tilgang til tenester på Helsenorge

Alternativ for deg som ikkje bruker Helsenorge

For deg som ikkje vil, eller ikkje kan, bruke tenestene på Helsenorge, er det mogleg å skrive ut skjemaet frå denne sida, og levere til sjukehuset.

Nedlastning av skjemaet for utfylling på papir:

SKJEMA FOR FORSAMTALE. Assistert befruktning Eigenerklæring- nynorsk

SKJEMA FOR FORSAMTALE. Assistert befruktning Egenerklæring – bokmål

QUESTIONNAIRE FOR Assisted reproductive treatment Self-declaration – English

Sist oppdatert 13.05.2024