Mål 2

Fram mot 2041 skal pasientane oppleve meir samanhengande forløp på tvers av fagområde, sjukehus, kommunar og andre aktørar. Overgangar mellom tenester skal vere betre planlagde, og pasientane skal sleppe å bere ansvar for koordinering som tenestene sjølve skal handtere.

Pasientar med langvarige, samansette eller samtidige behov skal få tydelegare ansvarspunkt, betre koordinering og meir heilskapleg oppfølging. Dette gjeld mellom anna eldre med skrøpelegheit, pasientar med kroniske sjukdommar, pasientar med psykiske lidingar og rusmiddelproblem, barn og unge med samansette behov, og pasientar med behov for habilitering eller rehabilitering.

Tenestene skal organiserast slik at pasientane får rett behandling på rett nivå. Balansen mellom spesialiserte funksjonar og tilbod nær der pasientane bur skal vere tydelegare. Fleire tenester skal kunne givast digitalt, ambulant eller heimebasert når det er fagleg forsvarleg, ønskjeleg for pasienten og gir god ressursbruk.

Helsefellesskapa skal vere reelle arenaer for felles planlegging, prioritering og utvikling av pasientforløp. Dei skal særleg brukast for pasientgrupper der kommunane og spesialisthelsetenesta er gjensidig avhengige av kvarandre for å gi gode og berekraftige tenester.

Samhandlinga med kommunane skjer først og fremst gjennom helseføretaka og helsefellesskapa. Fastlegane er ein sentral samarbeidspart i utviklinga av samanhengande pasientforløp, god prioritering og rett behandling på rett nivå.

Helse Vest RHF skal bidra til felles retning, betre samordning og læring på tvers, slik at samhandlinga med kommunane støttar opp under meir samanhengande pasientforløp, rett behandling på rett nivå og berekraftig bruk av samla kapasitet.

Avtalespesialistane skal vere ein planlagd del av den samla polikliniske kapasiteten i Helse Vest. Private ideelle verksemder og andre private aktørar med avtale skal inngå i planlegginga av den samla kapasiteten og nyttast målretta der dette gir raskare tilgang, god kvalitet og betre bruk av samla ressursar.

Digitale samhandlingsløysingar, trygg informasjonsdeling og betre arbeidsflater skal støtte meir samanhengande pasientforløp. Informasjon skal i større grad følgje pasienten, slik at helsepersonell har tilgang til nødvendig og oppdatert informasjon når avgjerder skal takast.

Mange pasientar får gode tenester, men forløpa heng ikkje alltid godt nok saman. Fragmenterte pasientforløp kan gi venting, dobbeltarbeid, uklart ansvar, svikt i informasjonsflyt og dårlegare pasientoppleving. Det kan også svekkje kvalitet, pasienttryggleik og ressursbruk.

Behovet for koordinering aukar når fleire pasientar lever lenge med kroniske sjukdommar, samansette behov eller samtidige lidingar. Pasientar som treng tenester frå fleire fagområde, fleire sjukehus, kommunar og andre sektorar, er særleg sårbare for brot i forløpet.

Rett behandling på rett nivå er nødvendig for å bruke samla kapasitet betre. Spesialisthelsetenesta skal gi spesialisert utgreiing, behandling og oppfølging der det er behov for det. Samtidig må oppgåver løysast nærare pasienten, digitalt, ambulant eller i samarbeid med kommunane når dette er fagleg forsvarleg og gir betre samla ressursbruk.

God samhandling krev meir enn avtalar. Det krev felles prioriteringar, tydeleg ansvarsdeling, felles utvikling av pasientforløp, betre informasjonsdeling og evne til å endre praksis på begge nivå. Helsefellesskapa er viktige arenaer for dette arbeidet.

Oppfølginga av målet skal vise om pasientane får meir samanhengande og koordinerte forløp. Helse Vest skal særleg følgje utviklinga i overgangar mellom tenester, reinnleggingar, ventetider, epikrisetid, pasienterfaringar, bruk av digitale samhandlingsløysingar og variasjon i pasientforløp mellom fagområde og geografiske område.

Oppfølginga skal også vise om helsefellesskapa blir brukte til reell felles planlegging og prioritering, og om avtalespesialistar, private ideelle verksemder og andre aktørar med avtale blir nytta som del av den samla kapasiteten i regionen.